近视激光手术的危害及后遗症

近视激光手术经过20多年的发展已经成为一项成熟的屈光矫正技术，目前激光屈光矫正手术主要有表层切削手术，瓣下切削手术和全飞秒手术三种方式，表层切削手术以其广泛的手术适应性和良好的术后视觉质量始终占据的屈光手术的一席，LASEK便是表层切削手术的代表之一。

准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（

Laser-assistedsubepithelialkeratectomy,LASEK），是对准分子激光屈光性角膜切削术（

Photorefractivekeratectomy,PRK）的一种改良，其特点介于PRK和准分子激光原位角膜磨镶术（laserinsiutkeratomileusis,LASIK）之间。

PRK术后反应较重，LASEK保留了有活力的上皮瓣，术后疼痛明显减轻，角膜雾状混浊（haze）发生率更低，并且长期作用稳定、术后像差更小、视觉质量更高。

因此，对于部分因角膜薄，近视度数高无法行常规LASIK手术的近视患者，LASEK使得他们的屈光矫正成为可能。目前对LASEK手术主要集中在减轻术后反应，缩短术后角膜上皮瓣修复时间，减少术后haze形成等方面。

一、LASEK基本操作

Camellin1999年在布鲁塞尔.次报道了LASEK手术，其基本原理是通过低浓度酒精松解角膜上皮的基底细胞层与角膜前弹离层的连接，然后将上皮成片剥离。手术时，常规奥布卡因表面麻醉，然后用特制的环钻（直径8mm或8.5mm）置于角膜中央。

将预先配制好18%～20%的酒精注入环钻，浸泡12～25秒，用平衡盐液彻底冲洗，用特制的钝铲刀于颞下方将角膜上皮瓣起边，然后沿环钻压痕将角膜上皮瓣剥离。

在完成激光切削后，可视情况应用0.02%丝裂霉素C（MMC）海绵作用切削区角膜基质，流水彻底冲洗，并将角膜上皮瓣“顺水推舟”对合复位，覆盖角膜接触镜。术后滴用抗生素眼液及糖皮质激素滴眼液。

二、LASEK手术方式的进展

（一）酒精浸泡

LASEK改良于RPK，通过18～20%的酒精浸泡角膜上皮，使角膜上皮与基底膜松解，从而达到完整剥离角膜上皮瓣的作用。在酒精作用下角膜基底膜的透明层和致密层之间细胞连接松解，角膜上皮瓣在该组织层面被分离。

角膜上皮瓣的活性随着酒精浸泡时间增大而降低，从而影响术后眼部的反应，包括疼痛增大、上皮水肿、上皮延迟愈合、视力恢复时间延长等。吴玉伟等采用无酒精浸泡的方式剥离上皮瓣，发现LASEK术后早期视力恢复、促进角膜上皮修复以及减轻刺激症状方面优于常规LASEK。

但是对于部分长期佩戴角膜接触镜的患者，角膜上皮与基底膜粘附较为紧密，无酒精浸泡手术操作难度较大，不易剥离完整的角膜上皮，导致该手术方式难以应用到所有患者。

有部分学者采用使用高渗盐水浸泡角膜上皮，对减轻术后反应有一定的作用，但该方式较终的作用

（二）角膜上皮瓣的处理

LASEK术中角膜上皮瓣的复位也可影响术后角膜上皮瓣的愈合，常规的瓣复位操作是通过“顺水推舟”的操作将角膜上皮瓣大致复位，再通过吸水海绵吸干水分仔细对合角膜上皮瓣后覆盖绷带型角膜接触镜。

沈健等报道了隔镜复位角膜上皮瓣技术，“水复位”后直接覆盖角膜接触镜，隔角膜接触镜间接复位角膜上皮瓣可简化手术操作，缩短手术时间，减轻早期术后反应。LASEK术中是否保留角膜上皮瓣也是有争议的。

Sharma等和Tobaigy等在比较了留瓣和去瓣手术后均认为去瓣和留瓣对LASEK术后视力和屈光度均没有影响，两种方式对治疗近视和散光都是 和.的；赵向阳等认为弃瓣LASEK治疗近视是 .的，术后作用稳定，且术后刺激症状轻、上皮愈合及视力恢复快。

黄学文等同样认为去除角膜上皮瓣不影响L.缩短上皮愈合时间，减轻患者的眼部刺激症状。李凯等则主张术中尽量保留有活力的角膜上皮瓣，保留有活力的角膜上皮瓣是LASEK手术的核心，可减少术后角膜haze的发生。

完整有活力的角膜上皮瓣在术后相当于生物敷料覆盖了角膜创面，避免了切削区基质的裸露，在一定程度上可以阻止角膜基质和损伤的角膜上皮释放炎症因子、细胞因子等，减轻炎症反应，从而减少了角膜haze形成。

同时角膜上皮瓣可阻断泪液内IL-1，TGF-β等炎症因子与角膜基质的接触，张钰等表明泪液在介导去上皮化角膜抑制细胞因子的释放过程中起重要的作用，因此角膜上皮瓣作为物理屏障阻断泪液与切削区角膜基质的接触对减少LASEK术后炎症反应，减少角膜haze形成起到重要的作用。

（三）MMC的应用

术中MMC的应用已经成为减少LASEK术后角膜haze的.方式。MMC对增生期的细胞的杀伤作用是通过烷化作用结合DNA分子，抑制RNA合成来完成的。因此MMC能够.抑制手术切削区基质内的细胞分裂，减少增生反应，从而减少角膜haze的形成。

Mirza等报道对-6．00D或以上的近视患者LASEK术中将0.02％MMC海绵于激光切削区放置2分钟，没有发生术中并发症,也没有发现术后角膜上皮延迟愈合；Majmudar等表明预防性使用MMC有助于视力的恢复，同时可以.抑制角膜上皮下纤维化。

李盈龙等在高度近视的LASEK术中使用体积分数为0.02％MMC可减轻角膜haze的发生，未发现明显的毒副作用；吕雅平等在对33例高度近视LASEK术中应用体积分数为0.02%MMC，认为低浓度的MMC能使得高度近视术后屈光状态在更短的时间内稳定,明显缩短了术后皮质类固醇滴眼液的使用时间。

（四）角膜接触镜的使用

LASEK术后角膜上皮瓣与角膜基质无法立即紧密贴合，角膜上皮瓣处于游离状态，在眼睑开合作用下极易造成角膜上皮瓣丢失等情况。因此LASEK术后常规覆盖角膜接触镜保护角膜上皮瓣，避免眼睑的直接摩擦，促进角膜上皮修复。

选择高透氧性的软性角膜接触镜可不仅可以起到保护角膜创面的作用，同时能够帮助角膜上皮修复，减轻缺氧引起的角膜上皮细胞水肿等并发症，减轻患者术后疼痛，异物感等症状。LASEK术后角膜中央曲率变平，可以选择基弧较大的角膜接触镜。

角膜接触镜较大的基弧与准分子激光切削后角膜前表面弯曲度更吻合，可提高角膜接触镜在角膜表面的稳定性，减少角膜上皮瓣位移、翻转，皱褶等并发症，缓解术后眼部疼痛、促进角膜上皮愈合。LASEK术后角膜上皮修复通常需要3～5天，长期佩戴角膜接触镜，尤其是夜间佩戴可增大角膜细菌感染风险。

国内外学者报道准分子激光术后佩戴角膜接触镜的带菌率8.6%～18.2%不等，主要见于角膜接触镜内侧面，细菌培养可见凝固酶阴性葡萄球菌，棒状杆菌和微球菌等。

此类细菌均为条件致病菌，正常情况下不会致病，但在抵抗力下降等特殊情况下也具有明显的致病性。术前预防性滴用抗生素眼液，术后告知患者注意局部卫生，配合抗生素眼液滴眼可减少术后感染的风险。

三、术后用药

（一）糖皮质激素

糖皮质激素类药物是临床上常用的抗炎药物，在LASEK术后常规应用糖皮质激素来减轻术后反应，预防和减少角膜haze形成。糖皮质激素的作用机制是减少角膜细胞DNA合成，降低受损角膜细胞的活性，抑制胶原纤维的合成。

同时糖皮质激素通过强大的抗炎作用使得LASEK术后角膜组织中的IL-1、TNF、白三烯、前列腺素等炎症因子作用减弱，能够减少角膜基质细胞的增生，减少角膜基质胶原的增生达到减少角膜haze形成的作用。

但长期局部应用糖皮质激素可引起眼压升高。因此需要定期检查LASEK术后病人眼压，一旦出现眼压升高，及时减少或停用激素滴眼液并应用降眼压药物处理。

（二）自体血清

LASEK术后角膜上皮修复需要3～5天时间，在角膜上皮修复过程中可伴随疼痛，异物感，流泪，畏光等症状，Hondur等在LASEK术后应用自体血清，角膜上皮修复时间比对照组缩短了一天，未发现毒副作用。

自体血清含多种细胞营养因子可促进角膜上皮修复。但自体血清获取，保存，分装的难度较大，一定程度上限制了其在临床上的使用。

（三）溴芬酸钠水合物滴眼液

0.1%溴芬酸钠水合物滴眼液是新一代的非甾体抗炎药，可以选择性阻断环氧合酶-2（COX-2）的合成；而COX-2主要表达于炎症细胞，通过阻断COX-2可以抑制前列腺素的合成，达到抗炎，镇痛的临床作用。Nassaralla等在动物实验中发现某些非甾体抗炎药在PRK术后可能有潜在的抑制角膜haze形成的作用。

董媛等了解了0.1%溴芬酸钠水合物滴眼液在LA

陈实玉等了解0.1％溴芬酸钠水合物滴眼液用于LASEK术后可以减少糖皮质激素用量或者部分替代糖皮质激素，在术后视力、眼压、抗炎、抑制屈光回退等方面有着良好的表现，但对于是否能够抑制和减少HAZE的形成还有待更大样本和长期随访的进一步观察。

（四）环孢霉素A

环孢霉素A是一种真菌代谢产物，可应用重度干眼在LASEK手术中由于酒精的作用引起眼表组织的损伤，可产生一定的医源性干眼。

同时某些术前就有干眼症状的患者在屈光手术过后也会出现干眼症状加重的现象，Lee等在LASEK术后应用0.05%环孢霉素A可在术后早期改善眼部不适并增大泪膜破裂时间，在干眼症患者中作用更 。因此环孢霉素A的不但改善了患者LASEK术后眼部的不适症状，同时让一部分因患有干眼症无法进行屈光手术的近视患者的屈光矫正成为可能。

角膜表面切削以其稳定的术后作用，理想的术后视觉质量在屈光手术占有重要的地位，LASEK更以其简便的操作，更少的手术耗材，优良的性价比占据表面切削手术的一席之地。

结合新型药物的应用，在减轻术后反应，加快创面愈合，减少角膜haze形成中不断改进。